書式のダウンロード
 
がん患者の連携歯科診療所への紹介について
 
 がん患者医科歯科連携登録歯科医院名簿には、がん患者に対する一定の講習を受講した日本歯科医師会員(三重県歯科医師会員)が勤務しております。がん治療を行う上での口腔ケアのサポートを行いますので、安心してご紹介下さい。
  歯科診療所は、一般に予約制となっております。患者には、連携歯科医院の受診に際し、電話による事前の予約をお伝え願います。
 
がん治療病院へお願い

抜歯等の観血処置が必要となることもあります。創部治癒までの期間を考慮して、早めの依頼をお願いします。また、観血処置が必要となった場合、連携歯科医院から問い合わせをさせて頂くことがございますのでご了承下さい。
主治医の先生から患者に、歯科受診の必要性を説明し、詳しい説明は病院歯科や連携歯科診療所で受けるよう指示をお願いします。
病院歯科や連携歯科医院へ紹介の際には、最新の血液データを添付して下さい。
入院中やがん治療中(化学療法・放射線療法)の口腔ケアは、患者ご自身でのセルフケア(ブラッシング、義歯の管理など)が中心となります。がん治療病院でも指示をお願いします。
 
→ 診療情報提供書(がん連携依頼用)書式のダウンロード
 
病院歯科へお願い

連携歯科医院へ紹介の際には、最新の血液データを添付して下さい。また、紹介直前にパノラマエックス線撮影を行った場合、パノラマエックス線写真のコピー等を添付して下さい。(添付が難しい場合には、連携歯科診療所でも同様の撮影を行うことがありますので、患者にお伝え願います。)
料金支払等へのトラブルを回避するため、周術期口腔機能管理計画書作成時に同意の署名をお願いします。
 
→ 診療情報提供書(がん連携依頼用)書式のダウンロード
→ 周術期口腔機能管理計画書(病院歯科用)書式のダウンロード
→ 周術期口腔機能管理報告書(病院歯科用)書式のダウンロード